Новые материалы
  • 15.10.2021
    15.10.2021. Два монаха решили поджечь… (Выпуск № 222 часть I (2)).
  • 15.10.2021
    15.10.2021. Два монаха решили поджечь… (Выпуск № 222 часть I (1)).
  • 11.10.2021
    11.10.2021. КАК СОГРЕТЬСЯ БЕЗ ЭЛЕКРИЧЕСТВА. Германия (Выпуск № 221 часть II (2)).
    Сегодня мыпослушаем священника Владислава Берегового, узнаем, как определить, если в человеке бес. Поговорим о так...
  • 11.10.2021
    11.10.2021. КАК СОГРЕТЬСЯ БЕЗ ЭЛЕКРИЧЕСТВА. Германия (Выпуск № 221 часть II (1)).
    Сегодня мыпоговорим о том к чему нас подготавливаю: как жить без электричества, газа. Узнаем, что у нас уже началась...
  • 08.10.2021
    08.10.2021. Австралия. Ларчик просто открывался. (Выпуск № 221 часть I (2)).
    Сегодня мыпослушаем Августина, епископа Городецкого. Узнаем о завершении тестировании вакцины на пенсионерах. Также...
  • 08.10.2021
    08.10.2021. Австралия. Ларчик просто открывался. (Выпуск № 221 часть I (1)).
    Сегодня мыобсудим тревожные новости из Австралии, узнаем, что происходит в США и Италии. Поговорим о том, кому и для...
  • 04.10.2021
    04.10.2021. Надо под микроскопом посмотреть, что там в вакцине??? (Выпуск № 220 часть II (2)).
    Сегодня мыпоговорим о том, когда собираются вакцинировать все человечество, а также когда начнется третья мировая...
  • 04.10.2021
    04.10.2021. Надо под микроскопом посмотреть, что там в вакцине??? (Выпуск № 220 часть II (1)).
    Сегодня мыувидим наглядное научное подтверждение того, что вакцины от ковид-19 содержат нано-чипы. Обсудим то, что...
  • 02.10.2021
    02.10.2021. Народ Башкирии сломал… (Выпуск № 220 часть I (2)).
    Сегодня мыпоговорим о принудительной эвакуации, и о том, как ее избежать. Также поговорим о том, что уже берут...
  • 02.10.2021
    02.10.2021. Народ Башкирии сломал… (Выпуск № 220 часть I (1)).
    Сегодня мыпослушаем и хорошие новости: узнаем, что в Башкирии жители снесли вышку 5G. Поговорим о недавно прошедших...
  • 30.09.2021
    30.09.2021. Народное движение против принудительных уколов в ДНР, полное видео.
    Сегодня мы узнаем о «народном движении против вакцинации» в ДНР.
  • 27.09.2021
    27.09.2021. Народное движение против принудительных уколов в ДНР.
    Сегодня мы узнаем о «народном движении против вакцинации» в ДНР.
  • 27.09.2021
    27.09.2021. ВСЕ ИДЕТ ПО ПЛАНУ… БОГА (Выпуск № 219 часть II (2)).
    Сегодня мыпослушаем предсказания старцев о последних временах. Увидим, как с помощью химтрейлов травят не только нас,...
  • 27.09.2021
    27.09.2021. ВСЕ ИДЕТ ПО ПЛАНУ… БОГА (Выпуск № 219 часть II (1)).
    Сегодня мыпоговорим о том, что все идет по плану Бога, чтобы темные не применяли, все будет так, как хочет Бог...
  • 26.09.2021
    Сбор средств на Ильинско-Черниговскую икону Божьей Матери.
    Сбор средств на Ильинско-Черниговскую икону Божьей Матери.
  • 24.09.2021
    24.09.2021. Мы устраним душу лекарствами… потому, что Му-Му плохо себя вел (Выпуск № 219 часть I (2)).
    Сегодня мынапомним о том, человек обретает душу во время зачатия. Увидим, как именно собираются проводить эвакуацию...
  • 24.09.2021
    24.09.2021. Мы устраним душу лекарствами… потому, что Му-Му плохо себя вел (Выпуск № 219 часть I (1)).
    Сегодня мыузнаем о планах масонов, которым уже более ста лет, поговорим о том, как они планируют с помощью медикаментов...
  • 20.09.2021
    20.09.2021. Староверы и их общины (Выпуск № 218 часть II).
    Сегодня мыпоговорим о староверах: где и как они живут, какой у них быт, как воспитывают детей и т.д. Узнаем, как...
  • 19.09.2021
    19.09.2021. Патологоанатому тоже деньги нужны… (Выпуск № 218 часть I (2)).
    Сегодня мыпоговорим о том, можно ли работать во благо монастыря. Также поговорим о массовой гибели животных в разных...

ПРИКАЗ О ДОБРОВОЛЬНОМ ИНФОРМИРОВАННОМ СОГЛАСИИ НА МЕДИЦИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО №88 (Часть II)

Данный приказ регулирует право граждан на конфиденциальность информации о факте обращения за медицинской помощью и иных передаваемых им при обращении за медицинской помощью сведений, на информированное добровольное согласие, как предварительное условие для медицинского вмешательства и отказ от него.


Приложение N 5

Утверждено Приказом ФМБА России от 30 марта 2007 г. N 88
ФЕДЕРАЛЬНОЕ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОЕ АГЕНТСТВО
ЦМСЧ/МСЧ/КБ/ИНСТИТУТ _______________________

Информированное добровольное согласие на вакцинацию

Я ________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество - полностью)
____________ года рождения, проживающий(ая) по адресу: ___________
__________________________________________________________________
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Этотразделбланказаполняетсятольконалиц, не достигших│
│возраста 15 лет, или недееспособных граждан: Я, паспорт: ______,│
│выдан: _________________________________________________________│
│являюсь законным представителем (мать, отец,усыновитель,│
│опекун,попечитель) ребенка или лица,п ризнанного│
│недееспособным: ________________________________________________│
│(Ф.И.О. ребенка или недееспособного гражданина -│
Инструкцию по заполнению бланков смотирте│полностью, год рождения)│
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Добровольно даю свое согласие на вакцинацию меня/лица, законным представителем которого я являюсь, вакцинами: ____________________
от _______________________________________________________________
(указать название вакцин и заболевание)
и прошу персонал медицинского учреждения о ее проведении.
- Мне понятен смысл и цели вакцинации.
- К моменту вакцинации у меня (представляемого) нет никаких острых жалоб на здоровье (температуры, боли, озноба, сильной слабости).
-Я понимаю, что вакцинация - это профилактическое медицинское мероприятие, которое снижает риск развития отдельных заболеваний в течение определенного промежутка времени от момента вакцинации.
- Мне ясно и я принимаю тот факт, что после вакцинации редко могут наблюдаться реакции на прививку, которые могут быть местными (покраснение, уплотнение, боль, жжение, зуд в месте инъекции и
другие) и общими (повышение температуры, недомогание, озноб и другие). Мне понятно,что крайне редко могут наблюдаться поствакцинальные осложнения (шок, аллергические реакции и другие), но вероятность возникновения таких реакций значительно ниже, чем вероятность развития неблагоприятных исходов заболеваний, для предупреждения которых производится вакцинация.
-Я осознаю, что на основании Федерального закона от 17 сентября 1998г .N157-ФЗ "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней"отсутствие профилактических прививок влечет: запрет для граждан на
выезд в страны, пребывание в которых в соответствии с международными медико-санитарными правилами либо международными договорами Российской Федерации требует конкретных профилактических прививок; временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения, в случае
возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий; отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высоким
риском заболевания инфекционными болезнями.
-Я предупрежден (предупреждена) о факторах риска и противопоказаниях к вакцинации.
-Я ознакомлен (ознакомлена) с мерами социальной защиты граждан при возникновении поствакцинальных осложнений.
-Я поставил (поставила) в известность медицинского работника о предшествующих вакцинациях, обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе о любых формах аллергических проявлений или
индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных мною (представляемым) и известных мне заболеваниях, об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня (представляемого) во время жизнедеятельности, принимаемых лекарственных средствах, о наличии реакций или осложнений на
предшествующие введения вакцин у меня (представляемого) и ближайших родственников.
Сообщил (сообщила) правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств.
-Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно даю свое согласие на вакцинацию.
----
"__" ___________ 20__ года Подпись пациента/законного |Х|
представителя----
Расписался в моем присутствии:----
Врач ___________________________________________ (подпись)|Х|
(должность, И.О. Фамилия)----

СМОТРИТЕ ОБОРОТ БЛАНКА
ПРИМЕЧАНИЕ:

Согласие на медицинское вмешательство (вакцинацию) в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители (родители, усыновители, опекуны или попечители) с указанием Ф.И.О., паспортных данных, родственных отношений после сообщения им сведений о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске ,возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения.
При отсутствии законных представителей решение о медицинском вмешательстве (вакцинации) принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий(дежурный) врач с последующим уведомлением главного врача/начальника ЦМСЧ/МСЧ/КБ/Института, а в выходные, праздничные дни, вечернее и ночное время - ответственного дежурного врача и законных представителей.
В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство (вакцинация)неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением главного врача/начальника ЦМСЧ/МСЧ/КБ/Института, а в выходные, праздничные дни, вечернее и ночное время - ответственного дежурного врача.
При отказе родителей или иных законных представителей лица, не достигшего возраста 15 лет, либо законных представителей лица,признанного в установленном законном порядке недееспособным, от
медицинского вмешательства (вакцинации), необходимой для спасения жизни указанных лиц, больничное учреждение имеет право обратиться в суд для защиты интересов этих лиц.
На основании статей 5, 18, 19, 20, 21 Федерального закона от 17 сентября 1998г. N 157- ФЗ граждане при осуществлении иммунопрофилактики имеют право
- На отказ от профилактических прививок, при этом они обязаны в письменной форме подтверждать отказ от профилактических прививок (на бланке Приложения N 4).
-При возникновении поствакцинального осложнения на получение в органах социальной защиты населения единовременного пособия в размере 10000 рублей. В случае смерти гражданина, наступившей
в следствие поствакцинального осложнения, право на получение государственного единовременного пособия в размере 30000 рублей имеют члены его семьи. Гражданин, признанный инвалидом вследствие поствакцинального осложнения, имеет право на получение ежемесячной денежной компенсации в размере 1000 рублей. Гражданин, у которого временная нетрудоспособность связана с поствакцинальным
осложнением, имеет право на получение пособия по временной нетрудоспособности в размере 100 процентов среднего заработка независимо от непрерывного стажа работы.

Дополнительная информация:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

----

"__" ___________ 20__ года Подпись пациента/законного |Х|

представителя----

Расписался в моем присутствии:----

Врач ___________________________________________ (подпись)|Х|

(должность, И.О. Фамилия)----

Консилиум врачей в составе:

Должность, Ф.И.О. и подпись ______________________________________

Должность, Ф.И.О. и подпись ______________________________________

Должность, Ф.И.О. и подпись ______________________________________

"__" ___________ 20__ года


Приложение N 6

Утверждена Приказом ФМБА России от 30 марта 2007 г. N 88

АНКЕТА ДОНОРА

Ф.И.О. донора ____________________________________________________

Возраст (полное число лет) ________________ Пол __________________

┌────────────────────────────────────────────────────────┬───┬───┐

│А. Общее состояние здоровья│Да │Нет│

├────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┤

│1. Общее самочувствие в настоящее время хорошее?│││

├────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┤

│2. Есть ли сейчас температура, головная боль, боль в│││

│горле, насморк, кашель? (нужное подчеркнуть)│││

├────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┤

│3. Употребляли ли за последние 4 часа пищу?│││

├────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┤

│4. Употребляли ли за последние 48 часов алкоголь?│││

├────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┤

│5. Производилось ли за последние 10 дней удаление зуба? │││

├────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┤

│6. Принимали ли за последний месяц лекарства?│││

│Какие?│││

│________________________________________________________│││

│(указать)│││

├────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┤

│7. Производились ли прививки?│││

├────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┤

│8. Наблюдаетесь ли сейчас у врача?│││

│Если "Да", по какому поводу│││

│________________________________________________________│││

│(указать)│││

├────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┤

│Б. За прошедшие 6 месяцев:│││

├────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┤

│1. Производили ли Вам инъекции лекарств?│││

├────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┤

│2. Подвергались ли Вы хирургической операции?│││

├────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┤

│3. Производили ли Вам переливание крови или ее│││

│препаратов?│││

├────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┤

│4. Прокалывали ли Вам уши, делали ли акупунктуру или│││

│татуировку?│││

├────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┤

│5. Были ли Вы в контакте с больными гепатитом, желтухой,│││

│сифилисом, ВИЧ-инфекцией? (нужное подчеркнуть)│││

├────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┤

│В. Были ли у вас когда-нибудь:│││

├────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┤

│1. Потеря веса?│││

├────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┤

│2. Ночные поты?│││

├────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┤

│3. Обмороки?│││

├────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┤

│4. Гепатит, венерические заболевания? (нужное│││

│подчеркнуть)│││

├────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┤

│5. Крово(плазма)дачи? (нужное подчеркнуть)│││

│Если "Да", указать дату последней _____________│││

└────────────────────────────────────────────────────────┴───┴───┘

СМОТРИТЕ ОБОРОТ БЛАНКА

┌────────────────────────────────────────────────────────┬───┬───┐

│6. Были ли отводы от кроводач?│││

│Если "Да", указать дату и причину отвода ___________│││

├────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┤

│7. Выезд за рубеж за последние 3 года?│││

│Если "Да", указать дату и название страны ____________│││

├────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┤

│Г. Дополнительно для женщин│││

├────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┤

│1. Беременны ли Вы сейчас и была ли беременность за│││

│последние 6 недель?│││

├────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┤

│2. Срок последней менструации│││

│________________________________________________________│││

│(указать)│││

├────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┤

│3. Состоите ли Вы на диспансерном учете?│││

│Если "Да", указать лечебно-профилактическое учреждение│││

│(диспансер, женская консультация, поликлиника) и причину│││

│________________________________________________________│││

││││

└────────────────────────────────────────────────────────┴───┴───┘

Я правильно ответил(а)на все вопросы анкеты и полностью осознала(а) значимость этойинформации для моего здоровья и здоровья больного, которому будет произведена трансфузия (переливание) компонентов и препаратов, полученных из сданной мной крови (плазмы).

Я осведомлен(а) о том, что за сокрытие сведений о наличии у меня ВИЧ- инфекции или венерического заболевания я подлежу уголовной ответственности по статьям 121 и 122 Уголовного кодекса

Российской Федерации от 24 мая 1996 г.

Дополнительная информация:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

----

"__" ___________ 20__ года Подпись донора|Х|

----


Приложение N 7

Утверждена Приказом ФМБА России от 30 марта 2007 г. N 88


ИНСТРУКЦИЯ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ БЛАНКОВ ДОБРОВОЛЬНОГО ИНФОРМИРОВАННОГО СОГЛАСИЯ

I. Общие положения

1. Бланки информированного добровольного согласия и анкета донора заполняются в соответствии с настоящей Инструкцией.

2. Бланки добровольного информированного согласия могут быть заполнены собственноручно пациентом или его законным представителем, а также печатным способом, в том числе с использованием средств вычислительной техники, за исключением строк "подпись пациента/законного представителя" и "Расписался в моем присутствии: Врач".

3. При заполнении бланка добровольного информированного согласия рекомендуется использовать шрифты, чернила (пасту) синего или черного цвета.

4. Пациент имеет право отказаться от заполнения настоящих бланков. В этом случае допускается получение добровольного информированного согласия не на бланке, а в простой письменной форме с соблюдением требований законодательства Российской Федерации.

5. Бланки добровольного информированного согласия могут использоваться при оказании амбулаторно-поликлинической, стационарной помощи, а также в условиях дневного стационара.

6. Добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство, на анестезиологическое обеспечение медицинского вмешательства, на оперативное вмешательство, в т. ч. переливание крови и ее компонентов, на вакцинацию и на отказ от медицинского вмешательства и анкета донора (далее - "добровольное информированное согласие") берется до момента оказания медицинской помощи у каждого пациента или его законного представителя, при поступлении на стационарное лечение, в дневной стационар, для инвазивного вмешательства в амбулаторно-поликлинических условиях, а также в других случаях, вне зависимости от пола, возраста, гражданства, национальной и религиозной принадлежности, а также от принадлежности к прикрепленному контингенту.

7. Каждый бланк должен быть заверен собственноручно подписью пациента или его законного представителя, а также подписью врача, получавшего у пациента добровольное информированное согласие.

Длясобственноручнойподписипациента,его законного

представителя и врача предназначено расположенное в нижней части

бланка прямоугольное поле, границы которого обозначены пунктирной

----

линией: |Х|.

----

8. Бланки (Приложения N 1 - 6) используются для получения добровольного информированного согласия у лиц, достигших 15 летнего возраста, а также получения добровольного информированного согласия законных представителей граждан, не достигших 15 летнего возраста и лиц, признанных в установленном порядке недееспособными.

9. Бланк "Анкета донора" используется в центре крови и его филиалах, отделениях переливания крови ЦМСЧ/МСЧ/КБ для доноров, сдающих кровь и/или ее компоненты.

10. Дееспособные лица, достигшие 15 летнего возраста (старше 14 лет 11 месяцев 30 дней), подписывают бланки самостоятельно.

11. Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители (родители: мать, отец, усыновители, опекуны или попечители) с указанием Ф.И.О., паспортных данных, родственных отношений после сообщения им сведений о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения.

12. При отсутствии законных представителей недееспособного гражданина или состояние которого не позволяет высказать свою волю, решение о необходимости лечения принимает консилиум (заполняется оборотная сторона бланков), а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением главного врача клинической больницы (КБ) или клиники института, начальника ЦМСЧ/МСЧ, а в выходные, праздничные дни, вечернее и ночное время - ответственного дежурного врача и законных представителей.

13. При направлении детей на санаторно-восстановительное лечение и реабилитацию в Центр санаторно-восстановительного лечения и реабилитации ФГУЗ "ДКБ N 38 - ЦЭП ФМБА России" (бывший в детский санаторий "Истра") информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство необходимо получить у законных представителей ребенка непосредственно в ЦМСЧ/МСЧ/КБ (на бланке Приложения N 1). Заполненные бланк передается администрации Центра санаторно-восстановительного лечения и реабилитации ФГУЗ "ДКБ N 38 - ЦЭП ФМБА России" с лицом, сопровождающим детей. Кроме того, бланк информированного добровольного согласия может быть оформлен законными представителями ребенка непосредственно при доставке ребенка в Центр санаторно-восстановительного лечения и реабилитации.

14. В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а необходимость проведения лечения неотложна, вопрос информированном добровольном согласии в интересах гражданина решает консилиум (заполняется оборотная сторона бланков), а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением главного врача КБ или клиники института, начальника ЦМСЧ/МСЧ, а в выходные, праздничные дни, вечернее и ночное время - ответственного дежурного врача.

15. Не допускается отказ от лечения или медицинского вмешательства лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, или лиц, совершивших общественно опасные деяния, на основаниях и в порядке, установленных законодательством Российской Федерации. Дополнительная информация, регламентирующая случаи, при которых не допускается отказ от медицинского вмешательства оговорены на обороте бланка Приложения N 4.

16. При отказе родителей или иных законных представителей лица, не достигшего возраста 15 лет, либо законных представителей лица, признанного в установленном законном порядке недееспособным, от медицинской помощи, необходимой для спасения жизни указанных лиц, больничное учреждение имеет право обратиться в суд для защиты интересов этих лиц.

17. Заполнение бланков добровольного информированного согласия может быть отложено в военное время, в условиях военного и чрезвычайного положения, при массовом поступлении в лечебно-профилактические учреждения пациентов, пораженных факторами физической, химической или биологической природы, при вспышке особо опасных инфекций.

18. Дополнительную информацию по вопросам, не освещенным в данной Инструкции, можно получить с понедельника по пятницу (с 09:00 до 16:45 мск.) в ФМБА России по телефону: (499) 190 3314, или e-mail: fmba@fmbaros.ru

II. Паспортная часть бланков

В паспортной части бланков указывается следующие данные:

1. Ф.И.О. пациента (полностью), год рождения, адрес регистрации в соответствии с данными документа, удостоверяющего личность, при отсутствии регистрации - следует указать фактическое место проживания; название отделения, куда планируется госпитализация, список родственников или законных представителей, которым пациент разрешает предоставить информацию о своем диагнозе, степени тяжести и характере заболевания, заполняется пациентом СОБСТВЕННОРУЧНО, а в соответствующих случаях его законными представителями или опекунами. Если состояние пациента не позволяет ему заполнить бланк, а также, когда заполнение бланка осуществляется печатным способом, в т.ч. и с использованием средств вычислительной техники, оно производится уполномоченным медицинским работником.

2. Раздел "Дополнительная информация" предназначен для внесения врачом любой информации, касающейся получения добровольного информированного согласия у пациента.

3. При заполнении добровольного информированного согласия лицам, не достигшим 15 летнего возрасте или граждан, признанных в установленном порядке недееспособными, в строке "Я" указывается фамилия, имя и отчество (полностью) законного представителя ребенка или недееспособного лица. В строке "проживающий" указывается адрес проживания законного представителя. В строке "паспорт" фиксируется номер документа, удостоверяющего личность, в соответствии с перечнем документов, удостоверяющих личность; кем и когда этот документ выдан.

4. В строке "являюсь законным представителем" путем подчеркивания соответствующего слова указывается степень родства, например: "мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель". В строке "ребенка (Ф.И.)" указывается фамилия, имя и отчество ребенка (недееспособного лица), а также год его рождения. В строке "что я (представляемый) госпитализирован" указывается название учреждения, профиль отделения, номер палаты.

Перечень документов, удостоверяющих личность:

1. Паспорт гражданина России (паспорт гражданина РФ, действующий на территории РФ с 01.10.1997);

2. Паспорт гражданина СССР (только для граждан стран СНГ, не включая Российскую Федерацию);

3. Удостоверение личности офицера (для действующих военнослужащих - офицеров, прапорщиков, мичманов);

4. Военный билет (для военнослужащих - солдат, матросов, сержантов, старшин, в настоящее время проходящих военную службу по призыву или контракту);

5. Справка об освобождении из мест лишения свободы (для лиц, освобожденных из мест лишения свободы);

6. Паспорт иностранного государства (для иностранных граждан, находящихся на территории РФ временно);

КонсультантПлюс: примечание.

Нумерация пунктов дана в соответствии с официальным текстом документа.

6. Заграничный паспорт (для граждан России, постоянно проживающих за границей и находящихся на территории Российской Федерации временно);

7. Паспорт моряка (удостоверение личности гражданина, работающего на судах заграничного плавания или на иностранных судах);

8. Вид на жительство в Российской Федерации;

9. Удостоверение беженцев Российской Федерации (для беженцев);

10. Свидетельство о регистрации ходатайства иммигранта о признании его беженцем (для беженцев, не имеющих статуса беженца);

11. Временное удостоверение личности гражданина РФ (по форме 2П);

12. Свидетельство о рождении (для лиц, не достигших 15 летнего возраста).

III. Порядок заполнения бланков

1. Заполнение бланка информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство. Приложение N 1.

1.1. Бланк должен быть заполнен и подписан врачом и пациентом до начала лечения.

1.2. Заполняется, как правило, при поступлении (в приемном отделении или регистратуре), и вклеивается в медицинскую карту амбулаторного/стационарного больного. Заполнения паспортной части бланка производится согласно пункту II.1 настоящей Инструкции. Бланк вклеивается в медицинскую карту стационарного больного (ф. 003/у), историю родов (ф. 096/у), амбулаторную карту (ф. 025/у), индивидуальную карту беременной и родильницы (ф. 111/у), историю развития новорожденного (ф. 097/у) или другую медицинскую документацию.

1.3. При заполнении данного бланка пациент дает разрешение на осмотр другими медицинскими работника и студентами медицинских ВУЗов и колледжей. Если пациент не согласен на осмотр другими специалистами, то в абзаце "Я _______ согласен (согласна) на осмотр другими медицинскими работника...", пациент вписывает между словами "Я" и "согласен" частицу "НЕ".

2. Заполнение бланка информированного добровольного согласия на анестезиологическое обеспечение медицинского вмешательства. Приложение N 2.

2.1. Бланк целесообразно заполнять во время предоперационного осмотра пациента врачом анестезиологом-реаниматологом и в других случаях, когда требуется анестезиологическое пособие.

2.2. После заполнения паспортной части согласно пункту II.1 настоящей Инструкции, в строке "Добровольно даю свое согласие на проведение мне (представляемому):" указывается планируемый вид анестезиологического пособия, рекомендованного врачом анестезиологом-реаниматологом, а также указывается возможность изменения анестезиологической тактики.

2.3. В строках:

- "О последствиях" - указывается слово "предупрежден",

- "Врачом анестезиологом-реаниматологом" - указывается Ф.И.О. врача анестезиолога-реаниматолога (полностью).

2.4. Пациент или его законный представитель указывает на бланке число месяц и год заполнения бланка и собственноручно расписывается в соответствующей графе. Бланк визируется врачом анестезиологом-реаниматологом, получавшим согласие и вклеивается в медицинскую документацию.

3. Заполнение бланка информированного добровольного согласия на оперативное вмешательство, в т.ч. переливание крови и ее компонентов. Приложение N 3.

3.1. Паспортная часть бланка заполняется согласно пункту II.1 настоящей Инструкции. В строке: "Добровольно даю свое согласие на проведение мне (представляемому) операции:" указывается название медицинского вмешательства. В строке "- Я ознакомлен (ознакомлена) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно даю свое согласие на:" указывается слово "операцию" или другой вид вмешательства. Пациент или его законный представитель ставит на бланке число месяц и год его заполнения и собственноручно расписывается в соответствующей графе. Бланк визируется врачом, получавшим добровольное информированное согласие на оперативное вмешательство, в т.ч. переливание крови и ее компонентов. Бланк вклеивается в медицинскую карту стационарного больного (ф. 003/у), историю родов (ф. 096/у), амбулаторную карту (ф. 025/у) или другую медицинскую документацию совместно с предоперационным эпикризом, протоколом операции, согласием на анестезиологическое пособие.

3.2. В случае, если пациент или его законный представитель не согласны на запись хода операции на информационные носители с целью демонстрации вмешательства лицам с медицинским образованием для использования исключительно в медицинских, научных или обучающих целях или переливание крови или ее компонентов, в строках "Я ________ согласен (согласна) на запись хода операции на информационные носители...", "________ даю согласие на переливание крови и ее компонентов" добавляется частица "НЕ". Например: "я НЕ согласен (согласна) на запись хода..."

4. Заполнение бланка отказа от проведения медицинского вмешательства. Приложение N 4.

4.1. Этот вид бланка используется в случае отказа пациента от медицинского вмешательства: операции, приема лекарственных средств, переливания крови и ее компонентов, отказа от госпитализации, от продолжения курса лечения в условиях стационара, дневного стационара, поликлиники и в других неоговоренных в данной Инструкции случаях.

4.2. В соответствии с действующим законодательством, при отказе от медицинского вмешательства гражданину или его законному представителю в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия отказа.

4.3. При заполнении бланка отказа от медицинского вмешательства вначале заполняется паспортная часть бланка в соответствии с пунктом II.1 настоящей Инструкции. Указывается название лечебного учреждения, отделения и N палаты, где он находится на лечении.

В разделе "Возможные последствия отказа" ВРАЧ или ФЕЛЬДШЕР кратко указывает основные возможные последствия отказа от лечения, к примеру: "преждевременные роды, развитие энцефалопатии, летальный исход" и т.п.

4.4. Пациент или его законный представитель указывает на бланке число месяц и год заполнения бланка и расписывается в соответствующей графе. Бланк визируется врачом, получавшим добровольное информированное согласие на отказ от медицинского вмешательства. Бланк вклеивается в карту стационарного больного (ф. 003/у), историю родов (ф. 096/у), амбулаторную карту (ф. 025/у), индивидуальную карту беременной и родильницы (ф. 111/у), историю развития новорожденного (ф. 097/у) и другую медицинскую документацию. Если пациент отказывается от дальнейшего проведения лечения и настаивает на выписке из стационара, бланк вклеивается в медицинскую карту стационарного больного вместе с выписным эпикризом. В случае, если пациент является недееспособным лицом и его состояние не позволяет выразить его законную волю, то бланк подписывают его опекуны или законные представители.

5. Заполнение бланка информированного добровольного согласия на вакцинацию. Приложение N 5.

5.1. Данный бланк должен использоваться при проведении вакцинации в стационарах, поликлиниках, детских дошкольных учреждениях, школах, в центрах гигиены и эпидемиологии.

5.2. Вначале заполняется паспортная часть бланка в соответствии с пунктом II.1 настоящей Инструкции. Указывается название лечебного учреждения, отделения и N палаты (если пациент находится на стационарном лечении).

5.3. В предложении "Добровольно даю свое согласие на вакцинацию меня/лица, законным представителем которого я являюсь" подчеркивается ручкой или используется шрифт с подчеркиванием:

Если вакцинируется лицо, подписывающее согласие на вакцинацию, то подчеркиванием выделяется слово "Меня". В случае, если согласие заполняет законный представитель вакцинируемого, то подчеркивается фраза "лица, законным представителем которого я являюсь". Далее в строке "от" указывается заболевание или заболевания для предупреждения которых, делается вакцинация. После слова "Вакциной" указывается название иммунобиологического препарата, которым производится вакцинация.

5.4. Данный бланк используется не только при применении профилактических вакцин, но и при применении вакцин лечебных. Например: гоновакцина, герпетическая вакцина и т.п. Бланк подклеивается к медицинской документации.

6. Заполнение бланка "Анкета донора". Приложение N 6.

6.1. Данный бланк используется при сдаче донорами крови и ее компонентов, заполняется донором до начала сдачи крови или ее компонентов.

6.2. Донор указывает свое Ф.И.О. полностью, полное число лет и свой пол (мужской или женский). Письменно отвечает на вопросы разделов А - Г.

6.3. Донор указывает на бланке число месяц и год заполнения анкеты донора и расписывается в соответствующей графе.