Новые материалы
  • 15.10.2021
    15.10.2021. Два монаха решили поджечь… (Выпуск № 222 часть I (2)).
  • 15.10.2021
    15.10.2021. Два монаха решили поджечь… (Выпуск № 222 часть I (1)).
  • 11.10.2021
    11.10.2021. КАК СОГРЕТЬСЯ БЕЗ ЭЛЕКРИЧЕСТВА. Германия (Выпуск № 221 часть II (2)).
    Сегодня мыпослушаем священника Владислава Берегового, узнаем, как определить, если в человеке бес. Поговорим о так...
  • 11.10.2021
    11.10.2021. КАК СОГРЕТЬСЯ БЕЗ ЭЛЕКРИЧЕСТВА. Германия (Выпуск № 221 часть II (1)).
    Сегодня мыпоговорим о том к чему нас подготавливаю: как жить без электричества, газа. Узнаем, что у нас уже началась...
  • 08.10.2021
    08.10.2021. Австралия. Ларчик просто открывался. (Выпуск № 221 часть I (2)).
    Сегодня мыпослушаем Августина, епископа Городецкого. Узнаем о завершении тестировании вакцины на пенсионерах. Также...
  • 08.10.2021
    08.10.2021. Австралия. Ларчик просто открывался. (Выпуск № 221 часть I (1)).
    Сегодня мыобсудим тревожные новости из Австралии, узнаем, что происходит в США и Италии. Поговорим о том, кому и для...
  • 04.10.2021
    04.10.2021. Надо под микроскопом посмотреть, что там в вакцине??? (Выпуск № 220 часть II (2)).
    Сегодня мыпоговорим о том, когда собираются вакцинировать все человечество, а также когда начнется третья мировая...
  • 04.10.2021
    04.10.2021. Надо под микроскопом посмотреть, что там в вакцине??? (Выпуск № 220 часть II (1)).
    Сегодня мыувидим наглядное научное подтверждение того, что вакцины от ковид-19 содержат нано-чипы. Обсудим то, что...
  • 02.10.2021
    02.10.2021. Народ Башкирии сломал… (Выпуск № 220 часть I (2)).
    Сегодня мыпоговорим о принудительной эвакуации, и о том, как ее избежать. Также поговорим о том, что уже берут...
  • 02.10.2021
    02.10.2021. Народ Башкирии сломал… (Выпуск № 220 часть I (1)).
    Сегодня мыпослушаем и хорошие новости: узнаем, что в Башкирии жители снесли вышку 5G. Поговорим о недавно прошедших...
  • 30.09.2021
    30.09.2021. Народное движение против принудительных уколов в ДНР, полное видео.
    Сегодня мы узнаем о «народном движении против вакцинации» в ДНР.
  • 27.09.2021
    27.09.2021. Народное движение против принудительных уколов в ДНР.
    Сегодня мы узнаем о «народном движении против вакцинации» в ДНР.
  • 27.09.2021
    27.09.2021. ВСЕ ИДЕТ ПО ПЛАНУ… БОГА (Выпуск № 219 часть II (2)).
    Сегодня мыпослушаем предсказания старцев о последних временах. Увидим, как с помощью химтрейлов травят не только нас,...
  • 27.09.2021
    27.09.2021. ВСЕ ИДЕТ ПО ПЛАНУ… БОГА (Выпуск № 219 часть II (1)).
    Сегодня мыпоговорим о том, что все идет по плану Бога, чтобы темные не применяли, все будет так, как хочет Бог...
  • 26.09.2021
    Сбор средств на Ильинско-Черниговскую икону Божьей Матери.
    Сбор средств на Ильинско-Черниговскую икону Божьей Матери.
  • 24.09.2021
    24.09.2021. Мы устраним душу лекарствами… потому, что Му-Му плохо себя вел (Выпуск № 219 часть I (2)).
    Сегодня мынапомним о том, человек обретает душу во время зачатия. Увидим, как именно собираются проводить эвакуацию...
  • 24.09.2021
    24.09.2021. Мы устраним душу лекарствами… потому, что Му-Му плохо себя вел (Выпуск № 219 часть I (1)).
    Сегодня мыузнаем о планах масонов, которым уже более ста лет, поговорим о том, как они планируют с помощью медикаментов...
  • 20.09.2021
    20.09.2021. Староверы и их общины (Выпуск № 218 часть II).
    Сегодня мыпоговорим о староверах: где и как они живут, какой у них быт, как воспитывают детей и т.д. Узнаем, как...
  • 19.09.2021
    19.09.2021. Патологоанатому тоже деньги нужны… (Выпуск № 218 часть I (2)).
    Сегодня мыпоговорим о том, можно ли работать во благо монастыря. Также поговорим о массовой гибели животных в разных...

ПРИКАЗ О ДОБРОВОЛЬНОМ ИНФОРМИРОВАННОМ СОГЛАСИИ НА МЕДИЦИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО №88 (Часть I)

Данный приказ регулирует право граждан на конфиденциальность информации о факте обращения за медицинской помощью и иных передаваемых им при обращении за медицинской помощью сведений, на информированное добровольное согласие, как предварительное условие для медицинского вмешательства и отказ от него.

ФЕДЕРАЛЬНОЕ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОЕ АГЕНТСТВО

ПРИКАЗ от 30 марта 2007 г. N 88

О ДОБРОВОЛЬНОМ ИНФОРМИРОВАННОМ СОГЛАСИИ НА МЕДИЦИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО

В соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 11.10.2004 N 1304 "О Федеральном медико-биологическом агентстве", Постановлением Правительства Российской Федерации от 15.12.2004 N 789 "Вопросы Федерального медико-биологического агентства", Положением о Федеральном медико-биологическом агентстве, утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 11 апреля 2005 г. N 206 "О Федеральном медико-биологическом агентстве", и в целях обеспечения прав граждан на конфиденциальность информации о факте обращения за медицинской помощью и иных передаваемых им при обращении за медицинской помощью сведений, на информированное добровольное согласие, как предварительное условие для медицинского вмешательства и отказ от него, а также в соответствии с "Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан" от 22.07.1993 N 5487-1 (с изменениями 02.02.2006) приказываю:
1. Утвердить для использования в Федеральных государственных учреждениях здравоохранения и клиниках научно-исследовательских институтов, подведомственных Федеральному медико-биологическому агентству, следующие формы документов:
1.1. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство (Приложение N 1);
1.2. Информированное добровольное согласие на анестезиологическое обеспечение медицинского вмешательства (Приложение N 2);
1.3. Информированное добровольное согласие на оперативное вмешательство, в т. ч. переливание крови и ее компонентов (Приложение N 3);
1.4. Отказ от медицинского вмешательства (Приложение N 4);
1.5. Информированное добровольное согласие на вакцинацию (Приложение N 5);
1.6. Анкета донора (Приложение N 6);
1.7. Инструкция по заполнению бланков добровольного информированного согласия (Приложение N 7).
2. Начальникам ЦМСЧ/МСЧ, главным врачам клинических больниц и клиник научно-исследовательских институтов:
2.1. Ввести в работу подведомственных ФМБА России Федеральных государственных учреждений здравоохранения и клиник научно-исследовательских институтов формы документов информированного добровольного согласия нового образца с 15.04.2007;
2.2. В срок до 15.05.2007 направить начальнику Управления организации медицинской помощи ФМБА России отчет о внедрении в работу подведомственных учреждений формы документов добровольного информированного согласия на медицинское вмешательство нового образца.
3. Заместителю руководителя Федерального медико-биологического агентства Л.Н. Бежиной обеспечить организационно-методическое руководство и контроль за внедрением и использованием форм документов в работе подведомственных учреждений здравоохранения.
4. Признать с 15.04.2007 утратившим силу Приказ Федерального управления "Медбиоэкстрем" от 29.01.2004 N 13з "О введении форм".
5. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на заместителя Руководителя Федерального медико-биологического агентства Л.Н. Бежину.
Руководитель
В.В.УЙБА

Приложение N 1

Утверждено Приказом ФМБА России от 30 марта 2007 г. N 88
ФЕДЕРАЛЬНОЕ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОЕ АГЕНТСТВО
ЦМСЧ/МСЧ/КБ/ИНСТИТУТ __________________________

Я ________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество - полностью)

____________ года рождения, проживающий(ая) по адресу: ___________

__________________________________________________________________

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Этотразделбланказаполняетсятольконалиц, не достигших│

│возраста 15 лет, или недееспособных граждан: Я, паспорт: ______,│

│выдан: _________________________________________________________│

│являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель,│

│опекун,попечитель) ребенка или лица, признанного│

│недееспособным: ________________________________________________│

│(Ф.И.О. ребенка или недееспособного гражданина -│

│полностью, год рождения)│

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

поставлен (поставлена) в известность, что я (представляемый)
госпитализирован (госпитализирована) в отделение
__________________________________________________________________
(указать название или профиль отделения)

- Мне, согласно моей воле, даны полные и всесторонние разъяснения о
характере, степени тяжести и возможных осложнениях моего заболевания (здоровья представляемого);
- Я ознакомлен (ознакомлена) с распорядком и правилами лечебно-охранительного режима, установленного в данном лечебно-профилактическом учреждении, и обязуюсь их соблюдать;
- Добровольно даю свое согласие на проведение мне (представляемому), в соответствии с назначениями врача, диагностических исследований: анализа крови общего и биохимического, исследований крови на наличие вируса иммунодефицита человека, вирусных гепатитов, бледной трепонемы, анализа мочи общего, электрокардиографии; проведения рентгеновских, ультразвуковых и эндоскопических исследований и
лечебных мероприятий: прием таблетированных препаратов, инъекций, внутривенных вливаний, диагностических и лечебных пункций, физиотерапевтических процедур.Необходимость других методов
обследования и лечения будет мне разъяснена дополнительно;
- Я информирован (информирована) о целях, характере и неблагоприятных эффектах диагностических и лечебных процедур, возможности непреднамеренного причинения вреда здоровью, а также о
том, что предстоит мне (представляемому) делать во время их проведения;
- Я извещен (извещена) о том, что мне (представляемому) необходимо регулярно принимать назначенные препараты и другие методы лечения, немедленно сообщать врачу о любом ухудшении самочувствия,
согласовывать с врачом прием любых, не прописанных лекарств;
- Я предупрежден (предупреждена) и осознаю, что отказ от лечения, несоблюдение лечебно-охранительного режима, рекомендаций медицинских работников, режима приема препаратов, самовольное использованиемедицинскогоинструментарияиоборудования, бесконтрольное самолечение могут осложнить процесс лечения и отрицательно сказаться на состоянии здоровья;
- Я поставил (поставила) в известность врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо
всех перенесенных мною (представляемым) и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы,
воздействующих на меня (представляемого) во время жизнедеятельности, о принимаемых лекарственных средствах.
Я сообщи л(сообщила) правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств;
- Я ___________ согласен (согласна) на осмотр другими медицинскими работниками и студентами медицинских вузов и колледжей исключительно в медицинских, научных или обучающих целях с учетом сохранения врачебной тайны;
- Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно даю свое согласие на обследование и лечение в предложенном объеме;
- Разрешаю, в случае необходимости, предоставить информацию о моем диагнозе, степени тяжести и характере моего заболевания моим родственникам, законным представителям, гражданам: _______________
_________________________________________________________________.
- Разрешаю посещение в лечебном учреждении представляемого ребенка или лица, признанного недееспособным, следующим гражданам:
_________________________________________________________________.
----
"__" ___________ 20__ года.Подпись пациента/законного |Х|
представителя----
Расписался в моем присутствии:----
Врач ___________________________________________ (подпись)|Х|
(должность, И.О. Фамилия)----

СМОТРИТЕ ОБОРОТ БЛАНКА
ПРИМЕЧАНИЕ:

Согласие на медицинское вмешательством (лечение) в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители (родители, усыновители, опекуны или попечители) с указанием Ф.И.О., паспортных данных, родственных отношений после сообщения им сведений о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения.
При отсутствии законных представителей решение о необходимости лечения принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум
- непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением главного врача/начальника ЦМСЧ/МСЧ/КБ/Института, а в выходные,праздничные дни,вечернее и ночное время - ответственного дежурного врача и законных представителей.
В случаях, когда состояние гражданин не позволяет ему выразить свою волю, а необходимость проведения лечения неотложна, вопрос о медицинском вмешательстве в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением главного врача/начальника ЦМСЧ/МСЧ/КБ/Института, а в выходные, праздничные дни, вечернее и ночное время - ответственного дежурного врача.

Дополнительная информация:
_________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
----
"__" ___________ 20__ года.Подпись пациента/законного |Х|
представителя----
Расписался в моем присутствии:----
Врач ___________________________________________ (подпись)|Х|
(должность, И.О. Фамилия)----
Консилиум врачей в составе:
Должность, Ф.И.О. и подпись ______________________________________
Должность, Ф.И.О. и подпись ______________________________________
Должность, Ф.И.О. и подпись ______________________________________
"__" ___________ 20__ года

Приложение N 2

Утверждено Приказом ФМБА России от 30 марта 2007 г. N 88
ФЕДЕРАЛЬНОЕ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОЕ АГЕНТСТВО
ЦМСЧ/МСЧ/КБ/ИНСТИТУТ ______________________

Информированное добровольное согласие на анестезиологическое обеспечение медицинского вмешательства

Я ________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество - полностью)
____________ года рождения, проживающий(ая) по адресу: ___________
__________________________________________________________________
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Этотразделбланказаполняетсятольконалиц, не достигших│
│возраста 15 лет, или недееспособных граждан: Я, паспорт: ______,│
│выдан: _________________________________________________________│
│являюсь законным представителем (мать,отец,усыновитель,│
│опекун,попечитель) ребенка или лица, признанного│
│недееспособным: ________________________________________________│
│(Ф.И.О. ребенка или недееспособного гражданина -│
│полностью, год рождения)│
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘
находясь на лечении (обследовании, родоразрешении) в отделении
__________________________________________________________________
(название отделения, номер палаты)
__________________________________________________________________
добровольно даю свое согласие на проведение мне (представляемому):
__________________________________________________________________
(название вида обезболивания, возможность изменения
анестезиологической тактики)
- Я поставил (поставила) в известность врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, пищи, бытовой химии, пыльцы цветов; обо всех перенесенных мною (представляемым) и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, анестезиологических пособиях; об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня (представляемого) во время жизнедеятельности, о принимаемых лекарственных средствах.
Сообщил (сообщила) правдивые сведения о наследственности, употреблении алкоголя, наркотических и
токсических средств;
- Я информирован (информирована) о целях, характере и неблагоприятных эффектах анестезиологического обеспечения медицинского вмешательства, а также о том, что предстоит мне (представляемому) делать во время его проведения;
- Я предупрежден (предупреждена) о факторах риска и понимаю, что проведение анестезиологического обеспечения медицинского вмешательства сопряжено с риском нарушений со стороны сердечно-сосудистой, нервной, дыхательной и других систем жизнедеятельности организма, непреднамеренного причинения вреда здоровью, и даже неблагоприятного исхода;
- Мне разъяснено, и я осознаю, что во время анестезиологического пособия могут возникнуть непредвиденные обстоятельства и осложнения. В таком случае, я согласен (согласна) на то,что вид и тактика анестезиологического пособия может быть изменена врачами по их усмотрению;
- Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно даю свое согласие на проведение анестезиологического обеспечения медицинского вмешательства в предложенном объеме.
О последствиях ___________________________________________________
__________________________________________________________________
(возможных осложнениях при выполнении анестезии) и связанных с ними риском информирован (информирована) врачом анестезиологом-реаниматологом:
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество врача анестезиолога-реаниматолога)
----
"__" ___________ 20__ года Подпись пациента/законного |Х|
представителя----
Расписался в моем присутствии:----
Врач ___________________________________________ (подпись)|Х|
(должность, И.О. Фамилия)----

СМОТРИТЕ ОБОРОТ БЛАНКА
ПРИМЕЧАНИЕ:

Согласие на анестезиологическое обеспечение медицинского вмешательства в отношении лиц,не достигших возраста 15 лет, граждан,признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители (родители, усыновители, опекуны или попечители) с указанием Ф.И.О., паспортных данных, родственных отношений после сообщения им сведений о возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения с учетом состояния здоровья пациента.
При отсутствии законных представителей решение об анестезиологическом обеспечении медицинского вмешательства принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно анестезиолог-реаниматолог и лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением главного врача/начальник ЦМСЧ/МСЧ/КБ/Института, а в выходные, праздничные дни, вечернее и ночное время - ответственного дежурного врача и законных представителей.
В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос об анестезиологическом обеспечении при проведении медицинского вмешательства в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум-непосредственно врач анестезиолог-реаниматолог и лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением главного врача/начальника ЦМСЧ/МСЧ/КБ/Института, а в выходные, праздничные дни, вечернее и ночное время - ответственного дежурного врача.
Дополнительная информация:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
----
"__" ___________ 20__ года Подпись пациента/законного |Х|
представителя----
Расписался в моем присутствии:----
Врач ___________________________________________ (подпись)|Х|
(должность, И.О. Фамилия)----
Консилиум врачей в составе:
Должность, Ф.И.О. и подпись ______________________________________
Должность, Ф.И.О. и подпись ______________________________________
Должность, Ф.И.О. и подпись ______________________________________
"__" ___________ 20__ года

Приложение N 3

Утверждено Приказом ФМБА России от 30 марта 2007 г. N 88
ФЕДЕРАЛЬНОЕ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОЕ АГЕНТСТВО
ЦМСЧ/МСЧ/КБ/ИНСТИТУТ _______________________

Информированное добровольное согласие на оперативное вмешательство, в т. ч. переливание крови
и ее компонентов
Я ________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество - полностью)
____________ года рождения, проживающий(ая) по адресу: ___________
__________________________________________________________________
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Этотразделбланказаполняетсятольконалиц, не достигших│
│возраста 15 лет, или недееспособных граждан: Я, паспорт: ______,│
│выдан: _________________________________________________________│
│являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель,│
│опекун, попечитель) ребенка или лица,признанного│
│недееспособным: ________________________________________________│
│(Ф.И.О. ребенка или недееспособного гражданина -│
│полностью, год рождения)│
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘
находясь на лечении(обследовании, родоразрешении) в отделении
__________________________________________________________________
(название отделения, номер палаты)
__________________________________________________________________
добровольно даю свое согласие на проведение мне (представляемому):
операции: ________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(название медицинского вмешательства)
и прошу персонал медицинского учреждения о ее проведении.
Подтверждаю, что я ознакомлен (ознакомлена) с характером предстоящей мне (представляемому) операции. Мне разъяснены, и я понимаю особенности и ход предстоящего оперативного лечения.
-Мне разъяснено и я осознаю,что во время операции могут возникнуть непредвиденные обстоятельства и осложнения. В таком случае я согласен (согласна) на то, что ход операции может быть изменен врачами по их усмотрению.
-Я предупрежден (предупреждена) о факторах риска и понимаю, что проведение операции сопряжено с риском потери крови, возможностью инфекционных осложнений, нарушений со стороны сердечно-сосудистой и других систем жизнедеятельности организма, непреднамеренного причинения вреда здоровью и даже неблагоприятного исхода.
-Я предупрежден (предупреждена), что в ряде случаев могут потребоваться повторные операции, в т. ч., в связи с возможными послеоперационными осложнениями или с особенностями течения заболевания, и даю свое согласие на это.
-Я поставил (поставила) в известность врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо
всех перенесенных мною (представляемым) и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, в т. ч., носительстве ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитах, туберкулезе, инфекциях, передаваемых половым
путем, об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня (представляемого) во время жизнедеятельности, принимаемых лекарственных средствах, проводившихся ранее переливаниях крови и ее компонентов. Сообщил (сообщила) правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств.
-Я знаю, что во время операции возможна потеря крови и ________
даю согласие на переливание донорской или ауто (собственной) крови и ее компонентов.
- Я _______________ согласен (согласна) на запись хода операции на информационные носителии демонстрацию лицам с медицинским образованием исключительно в медицинских, научных или обучающих целях с учетом сохранения врачебной тайны.
- Мне была предоставлена возможность задать вопросы о степени риска и пользе оперативного вмешательства, в т. ч. переливаний донорской или ауто (собственной) крови и/или ее компонентов и врач дал понятные мне исчерпывающие ответы.
- Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены,мною поняты и добровольно даю свое согласие на ___________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
----

__" ___________ 20__ года Подпись пациента/законного |Х|
представителя----
Расписался в моем присутствии:----
Врач ___________________________________________ (подпись)|Х|
(должность, И.О. Фамилия)----

СМОТРИТЕ ОБОРОТ БЛАНКА
ПРИМЕЧАНИЕ:

Согласиенамедицинскоевмешательствовотношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители (родители, усыновители, опекуны или попечители) с указанием Ф.И.О., паспортных данных, родственных отношений после сообщения им сведений о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения.
При отсутствии законных представителей решение о медицинском вмешательстве принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум- непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим
уведомлением главного врача/начальника ЦМСЧ/МСЧ/КБ/Института, а в выходные, праздничные дни, вечернее и ночное время - ответственного дежурного врача и законных представителей.
В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный )врач споследующим уведомлением главного врача/начальника ЦМСЧ/МСЧ/КБ/Института, а в выходные, праздничные дни, вечернее и ночное время - ответственного дежурного врача.

Дополнительная информация:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
----

"__" ___________ 20__ года Подпись пациента/законного |Х|
представителя----
Расписался в моем присутствии:----
Врач ___________________________________________ (подпись)|Х|
(должность, И.О. Фамилия)----
Консилиум врачей в составе:
Должность, Ф.И.О. и подпись ______________________________________
Должность, Ф.И.О. и подпись ______________________________________
Должность, Ф.И.О. и подпись ______________________________________
"__" ___________ 20__ года

Приложение N 4

Утвержден Приказом ФМБА России от 30 марта 2007 г. N 88
ФЕДЕРАЛЬНОЕ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОЕ АГЕНТСТВО
ЦМСЧ/МСЧ/КБ/ИНСТИТУТ _______________________

Отказ от проведения медицинского вмешательства

Я ________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество - полностью)
____________ года рождения, проживающий(ая) по адресу: ___________
__________________________________________________________________

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Этотразделбланказаполняетсятольконалиц, не достигших│
│возраста 15 лет, или недееспособных граждан: Я, паспорт: ______,│
│выдан: _________________________________________________________│
│являюсь законным представителем (мать,отец,усыновитель,│
│опекун,попечитель)ребенка или лица,признанного│
│недееспособным: ________________________________________________│
│(Ф.И.О. ребенка или недееспособного гражданина -│
│полностью, год рождения)│
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘
находясь на лечении(обследовании,родоразрешении)вотделении
__________________________________________________________________
(название отделения, номер палаты)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
отказываюсь от проведения медицинского вмешательства мне (представляемому).
- Мне согласно моей воли даны полные и всесторонние сведения о характере, степени тяжести и возможных осложнениях моего заболевания (заболевания представляемого), включая данные о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения;
- Мне подробно в доступной для меня форме разъяснены возможные последствия моего отказа (отказа представляемого) от предлагаемого медицинского вмешательства. Я осознаю, что отказ от медицинского
вмешательства(лечения) может отрицательно сказаться на состоянии моего здоровья (здоровья представляемого) и даже привести к неблагоприятному исходу.
Возможные последствия отказа от медицинского вмешательства:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(указываются врачом)

Дополнительная информация:
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________
__________________________________________________________________

-Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно, пользуясь своим правом, предусмотренным
статьей 33 "Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан", отказываюсь от проведения медицинского вмешательства (лечения).
----
"__" ___________ 20__ года Подпись пациента/законного |Х|
представителя----
Расписался в моем присутствии:----
Врач ___________________________________________ (подпись)|Х|
(должность, И.О. Фамилия)----

СМОТРИТЕ ОБОРОТ БЛАНКА
ПРИМЕЧАНИЕ:

Гражданин или его законный представитель имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения.
НЕ ДОПУСКАЕТСЯ отказ от лечения или медицинского вмешательства лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих ,лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами,
или лиц, совершивших общественно опасные деяния, на основаниях и в порядке, установленных законодательством Российской Федерации.
На основании пункта 3 статьи 17 Федерального закона от 09.01.1996N3 ФЗ "О радиационной безопасности населения" гражданин (пациент) имеет право отказаться от медицинских рентгенорадиологических процедур, за исключением профилактических исследований, проводимых в целях выявления заболеваний, опасных в эпидемиологическом отношении.
На основании пункта 2 статьи 9 Федерального закона от 18.06.2001 N 77-ФЗ "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации" диспансерное наблюдение за больными
туберкулезом устанавливается независимо от согласия таких больных или их законных представителей.
На основании пункта 1 статьи 5 Федерального закона от 17 сентября 1998г. N157-ФЗ граждане при осуществлении иммунопрофилактики имеют право на отказ от профилактических прививок. Отсутствие профилактических прививок влечет: запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых в соответствии с международными медико-санитарными правилами либо международными договорами Российской Федерации требует конкретных профилактических прививок; временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий; отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями.
При отказе от медицинского вмешательства гражданину или его законномупредставителювдоступнойдля него форме должны быть разъяснены возможные последствия. Отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий оформляется записью в медицинской документации и подписывается гражданином либо его законным представителем, а также медицинским работником.
При отказе родителей или иных законных представителей лица, не достигшего возраста 15 лет, либо законных представителей лица, признанного в установленном законном порядке недееспособным, от
медицинской помощи, необходимой для спасения жизни указанных лиц, больничное учреждение имеет право обратиться в суд для защиты интересов этих лиц.
От подписи бланка добровольного информированного согласия на отказ от проведения медицинского вмешательства отказался (отказалась):
Консилиум врачей в составе:
Должность, Ф.И.О. и подпись ______________________________________
Должность, Ф.И.О. и подпись ______________________________________
Должность, Ф.И.О. и подпись ______________________________________
"__" ___________ 20__ года

Продолжение смотрите во второй части статьи. Там вы найдете приложения №5, №6. и №7 (это инструкция по заполнению бланков).